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Formulaire - NOUVELLE DEMANDE DE PRÊT
(New Request Form)

> PRÉNOM (First name)*

> NOM (Last name)*

> ADRESSE (Address)*

> TÉLÉPHONE (Phone)*

000-000-0000

> COURRIEL (Email Address)*

> NOM DE L'EMPLOYEUR (Name of Employer)*

> TÉLÉPHONE DE L'EMPLOYEUR (Phone of employer)*

000-000-0000

> NOM DE LA PERSONNE À CONTACTER (Contact Name)*

> ADRESSE DE L'EMPLOYEUR (Address of employer)*

Numéro_Rue_<#Bureau>_Ville_Code postal // (Number-Street-<Office#>-City-Postal code)

> POSTE OCCUPÉ (Position)*

> DATE D'EMBAUCHE (Starting date)*

JJ-MM-AAAA (dd-mm-aaaa)

> MONTANT DEMANDÉ (Amount requested)*

000.00$

> DURÉE DU PRÊT (Term of loan)*

Cliquez une option (Select an option) Required

2 SEMAINES (2 Weeks)

1 MOIS (1 Month)

2 MOIS (2 Months)

3 MOIS (3 Months)

> FRÉQUENCE DE REMBOURSEMENT (Frequency of repayment)*

Cliquez une option (Select an option) Required

Chaque SEMAINE (Weekly)

Aux 2 SEMAINES (Every 2 Weeks)

MENSUELLE (Monthly)

> RÉFÉRENCE (Reference)*

**MERCI! VOTRE FORMULAIRE A ETE SOUMIS.**

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